Robotyczne operacje raka prostaty pozwalają na szybszy powrót do zdrowia

Beata Igielska, NewsMed: Rak prostaty jest groźnym przeciwnikiem – stanowi 21 proc. przypadków wszystkich raków, 18 tys. Polaków rocznie zachowuje na niego. Dlaczego te wskaźniki w ostatnich latach rosną? Chodzi o lepszą diagnostykę?

Dr Paweł Wisz, urolog specjalizujący się w operacyjnym leczeniu raka prostaty z wykorzystaniem robota: Na przestrzeni ostatnich lat bardzo zmieniła się diagnostyka. Mamy dostępne dużo bardziej nowoczesne, bardziej dokładne badania. Ale też zmieniła się świadomość pacjentów, ich podejście do choroby. Tu zarówno środowisko medyczne jak i media odegrały dużą rolę. Powtarzaliśmy, żeby się badać, że rak prostaty na początku nie daje żadnych objawów, a w takich przypadkach bardzo dużo wnoszą badania profilaktyczne. Mieliśmy program 40 plus, pacjenci badali PSA. Jeśli były odstępstwa od normy, były zalecane kolejne badania. No i wreszcie rak prostaty przestaje być tematem tabu, pacjenci wymieniają się wiedzą i doświadczeniem. Jeśli jeden chorował, opowiada znajomym, a wtedy oni idą się badać. I faktycznie, wykrywamy tych nowotworów znacząco więcej niż wcześniej. Czyli podsumowując: dużo większa świadomość, pozbycie się wstydu, bo nie ukrywajmy – mężczyźni często wstydzili się pewnych chorób. Bariera była tak silna, że działała na zasadzie: dopóki mnie nie boli, nie pójdę do lekarza. Dziś mężczyźni wiedzą, że ta choroba może ich dotknąć, nie boją się pójść na badania. A te są zarówno obrazowe, czyli rezonans magnetyczny, a potem biopsja fuzyjna. Są to badania, które z dużo większą dokładnością są w stanie potwierdzić bądź wykluczyć nowotwór.

Ale chyba też chodzi w tych częstszych badaniach o to, że są coraz lepsze metody leczenia raka prostaty?

Tak, zdecydowanie. Potencjalne powikłania, które wcześniej występowały z powodu leczenia już rozpoznanego nowotworu prostaty, obecnie są zdecydowanie mniejsze. O tym też pacjenci wiedzą i to przekłada się na fakt, że pacjenci się chętniej badają.

Wspomniał pan o badaniu PSA. Swego czasu na konferencjach naukowych mówiło się, że to dość kontrowersyjne badanie, bo po pierwsze – mężczyźni w pewnym wieku mają podwyższone PSA, a po drugie, jest ono dość niemiarodajne. Jak to jest?

To nie jest tak, że jeśli pacjent ma PSA w normie, to znaczy, że nie ma nowotworu. Tak samo podwyższone PSA, może mieć różne przyczyny, np. przerost prostaty czy przy infekcjach. Nie można się skupić tylko na badaniu PSA. Podwyższone na pewno sugeruje, że coś może się dziać w obrębie prostaty. Wtedy pogłębiamy diagnostykę.

Samo badanie PSA nie może zastąpić szeregu innych badań, np. badania per rectum, czyli palcem przez odbytnicę. Jak wspomniałem, PSA może być w normie, ale absolutnie nie świadczy, że pacjent nie ma raka prostaty. Ta norma nie może uśpić czujności ani lekarza ani pacjenta.

Czyli tak naprawdę nadal palec w odbytnicy jest podstawą w diagnostyce raka prostaty.

To jest absolutnie podstawowe badanie urologiczne. Natomiast część pacjentów zanim trafi do urologa ma zlecane badania PSA bądź wykonują je samodzielnie. Jak wspomniałem to nie może zastąpić podstawowych badań.

Jest zmiana świadomości mężczyzn, a mimo to pięcioletnie przeżycia w Polsce wciąż są słabsze niż w Europie Zachodniej. O co tu chodzi?

Wciąż zdarza się, że niektórzy mężczyźni zgłaszają się do lekarza zbyt późno. Świadomość na temat wczesnego wykrywania raka prostaty zaczęła jednak rosnąć dopiero w ostatnich latach. Wcześniej pacjenci często przychodzili już w zaawansowanych stadiach choroby, kiedy leczenie mogło jedynie łagodzić objawy. Choć dziś nadal spotykamy takich pacjentów, jest ich na szczęście coraz mniej. W Polsce edukacja zdrowotna zyskuje na znaczeniu właśnie w ostatnich latach, podczas gdy w Europie Zachodniej zaczęto działać wcześniej. My, lekarze, aktywnie angażujemy się w edukację, co sprawia, że pacjenci są dziś bardziej świadomi niż kilka lat temu.

A od czego zależy wybór metody leczenia raka prostaty?

Tak naprawdę metoda zawsze jest decyzją pacjenta. Bierzemy pod uwagę zaawansowanie choroby, wiek pacjenta, ewentualne obciążenia, inne choroby. Generalnie jeśli pacjent kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, podejmujemy je. Oprócz tego mamy radioterapię z hormonoterapią. Natomiast w przypadku pacjenta, który nie jest na tyle obciążony, że znieczulenie i zabieg operacyjny zagraża jego życiu czy zdrowiu, to jednak leczenie operacyjne jest absolutnie skuteczną metodą leczenia, w zależności od stanu zaawansowania nowotworu. Operację można przeprowadzić wtedy jeśli nowotwór jest ograniczony tylko do prostaty bądź jest nowotworem tzw. miejscowo zaawansowanym lub wychodzi już poza narząd, daje przerzuty do węzłów chłonnych.

Często porównuję prostatę do mandarynki, która ma swoją skórkę – tzw. torebkę prostaty. Nowotwór może rosnąć w środku mandarynki, ale im bardziej jest zaawansowany, dochodzi do skórki i ją pomału przekracza. Jeśli wyjdzie poza mandarynkę – mówimy o nowotworze miejscowo zaawansowanym, a jeśli ogranicza się do mandarynki – mówimy o nowotworze ograniczonym do narządu.

Obecnie są bardzo popularne operacje robotyczne.

Jeśli chodzi o leczenie operacyjne mamy obecnie trzy metody do wyboru: otwartą, laparoskopową i robotyczną. Z zasady polegają na tym samym: na usunięciu prostaty, odcięciu jej od pęcherza moczowego, od odbytnicy i od cewki moczowej. Potem musimy przyszyć pęcherz do cewki moczowej.

Owszem, pewnie zasada jest ta sama, ale wykonanie zupełnie inne.

Tak, każda z tych metod znacząco się od siebie różni. Bardzo dużo zależy od doświadczenia operatora. Robot to tylko narzędzie, bardzo dokładne, dające dużo przewag. Sukces zabiegu zależy faktycznie nie od rodzaju użytego narzędzia, ale również od biegłości osoby w danej technice operacyjnej. Wraz z tym, jak roboty weszły do powszechnego użytku potencjalna liczba powikłań znacząco zmniejszyła się – tu mówię o doświadczonych operatorach. Mamy trójwymiarowy obraz w dziesięciokrotnym powiększeniu i w pełni ruchome narzędzia, możemy prostatę wypreparować i usunąć bardzo precyzyjnie, milimetr po milimetrze, nie uszkadzając tkanek dookoła. Cewka moczowa ma średnicę tylko 10 mm. Żeby więc pacjent trzymał po operacji mocz, najważniejsze jest wypreparowanie każdego milimetra na długości cewki moczowej. Robotycznie można to zrobić dużo dokładniej. Potem powrót pacjenta do trzymania moczu, do zdrowia – okres gojenia – jest zdecydowanie krótszy. Mniejszy jest ból pooperacyjny. Mniejsze jest ryzyko transfuzji krwi. To naprawdę szereg znaczących przewag. Dlatego teraz coraz więcej pacjentów poddaje się operacjom robotycznym, bo one są mniej inwazyjne i mniej obciążają pacjenta, nie okaleczają go.

A w jaki sposób mężczyźni byli okaleczani? Wiem, że bardzo bali się operacji.

Głównie bali się nietrzymania moczu i zaburzeń funkcji seksualnych. Tu zdecydowanie jest przewaga operacji robotycznych. Nietrzymanie moczu zależy od doświadczenia chirurga i metody, ale już funkcje seksualne zależą od zaawansowania choroby. Nie na każdym etapie zaawansowania choroby możemy zaoszczędzić pęczki nerwowo-naczyniowe, czyli struktury odpowiadające za wzwód. Jeśli choroba jest bardziej zaawansowana, musimy te struktury usunąć.

Ile operacji robotycznych, nie tylko raka prostaty, przeprowadza się w tej chwili rocznie w Polsce?

Jeśli weźmiemy pod uwagę ginekologię i chirurgię ogólną w tej chwili w Polsce jest to ok. 10 tys. operacji rocznie.

Akurat w urologii jest odnotowany 100 proc. wzrost operacji robotycznych, wykonują je 54 szpitale w Polsce. Widzimy wyraźnie, że pacjenci przy wyborze szpitala, kierują się nie tylko tym, że szpital ma robota, tylko, kto będzie operował. Bo posiadanie robota nie gwarantuje jakości. Robot nic nie robi sam. Ważne jest, jak był szkolony operator, ile operacji miesięcznie wcześniej wykonywał i ile wykonuje obecnie. Jak ktoś przeprowadzi cztery, pięć zabiegów miesięcznie, ich jakość nie będzie wysoka. Zarówno dobry pianista jak i skrzypek nie może ćwiczyć raz w tygodniu, żeby zachować dobry poziom.

A czy w związku z tym są szkolenia dla chirurgów robotycznych, bo jak pan mówi, to od sprawności ich ręki zależy powodzenie operacji?

Są różne szkolenia, najczęściej zagraniczne.

Tak więc pewnie dość drogie i niewielu lekarzy się przeszkoli?

Wszystko zależy od jakości szkolenia. Np. jest takie trwające minimum pół roku, odbywa się je tylko w kilkunastu topowych szpitalach w Europie. Takie szkolenie odbywa się na początku swojej kariery robotycznej. Podzielone jest na kilka etapów. Jest podwójna konsola, lekarz szkolący się ma swojego mentora. Dopiero, kiedy operację na danym etapie zrobi kilka razy prawidłowo, przechodzimy do następnego etapu szkolenia.

Z tego, co pan mówi, wynika, że na każdym etapie operacji wszystkie błędy są wyłapywane i eliminowane.

Tak. Przeszedłem takie szkolenie w roku 2018 w Belgii. Nowe programy nauczania stały się przedmiotem badań naukowych i zostały podane weryfikacji. W porównaniu do szkolenia tradycyjnego, uczestnicy nowego szkolenia, treningu opartego na biegłości (proficiency based progression – PBP) uzyskiwali znacząco lepsze wyniki. Trening ten zmniejszył liczbę błędów wykonawczych o 60 proc. i skrócił czas zabiegu o 15 proc. oraz zwiększył liczbę poprawnie wykonywanych kroków w procedurze zabiegowej o 47 proc.

Ilu lekarzy w Polsce zostało w ten konstruktywny sposób przeszkolonych?

Dwóch.

Niewielu… A mniej fachowo przeszkolonych, ilu jest?

Ponad sto osób. Ważne jest szkolenie, ale też podtrzymanie umiejętności i wykonywanie odpowiednio dużej liczby operacji miesięcznie.

A czy w czasie operacji macie do dyspozycji jakieś wspomagające aplikacje?

Jest aplikacja producenta, która mierzy czas wykonywania zabiegu. Można zobaczyć swój średni czas trwania zabiegu z ostatnich trzech miesięcy, z ostatniego roku i porównać go z najlepszymi operatorami w Europie.

A czy obserwuje pan zmiany podejścia pacjentów do chirurgii robotycznej?

Jeszcze kilka lat temu pacjenci z niepewnością patrzyli na operacje robotyczne – dla wielu z nich była to nieznana technologia. Dziś jednak sytuacja zmieniła się diametralnie.

Pacjenci nie tylko rozumieją, czym są operacje robotyczne, ale często sami poszukują szpitali i specjalistów, którzy mają doświadczenie w tej metodzie. Widzimy, jak wiele osób przemierza setki kilometrów, by znaleźć lekarza, któremu mogą zaufać. To zrozumiałe – w obliczu raka prostaty każdy pacjent wie, że taka operacja wydarzy się tylko raz w życiu, a jej przebieg wpłynie na ich dalsze zdrowie i jakość życia.